申込み方法

   
申込み方法
利用申込みにつきましては以下の書類をご記入頂き、当施設まで来所または郵送して下さい。
支援相談員がお受け致します。
必要書類: 利用申込書
      診療情報提供書
      介護保険被保険者証コピー
 
● ショートステイ・デイケア利用申込みにつきましては、担当ケアマネジャー様を通じてお申込み下さい。
 

入所・ショートステイ

入所・ショートステイ
 
入所・ショーステイ利用申込書 ( 89KB )
ご記入は本人様・家族様でお願いします。
 
診療情報提供書 ( 173KB )
ご記入はかかりつけの先生や入院先の病院へご依頼してください。(用紙はA4用紙2枚になります)
 

デイケア

デイケア
 
デイケア利用申込書 ( 80KB )
ご記入は本人様・家族様でお願いします。
 
診療情報提供書 ( 173KB )
ご記入はかかりつけの先生や入院先の病院へご依頼してください。(用紙はA4用紙2枚になります)
<<社会医療法人黎明会>> 〒644-0011 和歌山県御坊市湯川町財部728-4 TEL:0738-22-2188 FAX:0738-22-2120